Приложение N 5. Заключение о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________

(начальник органа безопасности

______________________________

или лицо, его замещающее)

__ _____________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего (пенсионера из

числа военнослужащих) _____________________________________________________

2. Воинское звание ____________________________________________________

3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы

___________________________________________________________________________

4. Военнослужащий (пенсионер) умер (погиб, пропал без вести) __

________ 20__ г. от причин, _________________________________ с исполнением

(связанных/не связанных)

обязанностей военной службы.

5. Сведения о членах семьи умершего (погибшего, пропавшего без вести),

на которых назначена пенсия

6. Получатель пенсии __________________________________________________

(на кого выписано разрешение на выплату пенсии)

7. Денежное довольствие:

а) оклад по воинской должности (должностной оклад) - ____ руб.;

б) оклад по воинскому званию - ____ руб.;

в) ежемесячная надбавка за выслугу ____ лет (года) в размере ____(%) -

_____ руб.

Доля денежного довольствия для исчисления пенсии учитывается по

состоянию на __ ________ 20__ г. в размере ____(%) - ____ руб.

8. Пенсия назначена с __ _________ 20__ г. на ___ членов семьи в

размере ____% соответствующей суммы денежного довольствия (на каждого).

9. Основной размер пенсии - ______ руб.

10. Увеличения и надбавки к пенсии _______________________________ руб.

(размер и сумма)

11. Районный коэффициент _________________________________________ руб.

(размер коэффициента и сумма)

12. Повышения пенсии _____________________________________________ руб.

(размер и сумма)

13. Сумма пенсии к выплате _______________________________________ руб.

(сумма прописью и цифрами)

14. Основание для назначения пенсии ___________________________________

(указать ссылку на статью Закона)

15. Особые условия выплаты пенсии _____________________________________

(указать особые условия)

16. Сведения о номере банковского счета, наименовании и реквизитах

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его

местонахождении для перечисления денежных средств:

___________________________________________________________________________

17. Адрес получателя пенсии (адрес для перевода денежных сумм через

организации федеральной почтовой связи): __________________________________

(с указанием почтового индекса,

___________________________________________________________________________

контактного номера телефона)

Начальник пенсионного подразделения _______________

(подпись)

Сотрудник пенсионного подразделения _______________

(подпись)

Пенсионное удостоверение N __________ выдано __ _____________ 20__ г.

__ ___________ 20__ г. Должностное лицо _______________

(подпись)

М.П.

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России разрешений

или поручений и произведенной проверке правильности

выплаты пенсии

Отметка о прекращении выплаты пенсии

Замечания по пенсионному делу

___________________________________________________________________________

(указать замечание, фамилию, имя, отчество (при наличии)

проверившего, дату проверки)