Приложение N 1. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии (Рекомендуемый образец)

В __________________________

(наименование органа

безопасности,

____________________________

назначающего пенсию)

от _________________________

(фамилия, имя,

___________________________,

отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

____________________________

(с указанием

____________________________

почтового индекса)

____________________________

(номер контактного телефона)

____________________________

(идентификационный номер

налогоплательщика)

____________________________

(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении (возобновлении) пенсии

Прошу назначить (возобновить) мне пенсию ______________________________

(за выслугу лет,

___________________________________________________________________________

по инвалидности)

О себе сообщаю следующее:

1. Родился(ась) _______________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Уволен(а) с военной службы _________________________________________

(дата увольнения)

3. Последнее место военной службы _____________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

органа безопасности)

4. Денежным довольствием обеспечен(а) по ______________________________

(число, месяц, год)

включительно.

5. Группа инвалидности ________________________________________________

(указывается прописью)

Причина инвалидности __________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до ___________________________________

Дата очередного освидетельствования ___________________________________

6. Ранее _________ получал(а) (получаю) пенсию от _____________________

(да, нет) (наименование органа,

___________________________________________________________________________

вид и размер пенсии; если выплата прекращена, то с какого времени)

7. В настоящее время _________ работаю.

(да, нет)

8. Сведения о членах семьи (супруг (супруга), несовершеннолетние дети,

родители и лица, состоящие на иждивении):

9. Выплату прошу производить путем (ненужное зачеркнуть):

- перечисления на банковский счет N _______________________________________

(номер банковского счета, наименование

___________________________________________________________________________

и реквизиты отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации

и его местонахождение)

- перевода через организации федеральной почтовой связи по адресу:

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(о праве на льготы, подтверждающие установление инвалидности или

___________________________________________________________________________

отдельные периоды деятельности, иные)

__ ____________ 20__ г. Подпись заявителя ______________

Отметка органа безопасности

Заявление принято __ ____________ 20__ г.

Предъявлен паспорт серии ______ N ______________, выдан ___________________

Примечание ________________________________________________________________

__ ____________ 20__ г. Должностное лицо _____________

(подпись)