В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду в счет предстоящих платежей

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
в связи с  

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду либо реквизиты акта сверки расчетов сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)
просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в размере		рублей		копеек.	
	(размер денежных средств, подлежащих зачету)				
За период:  	.
(указывается период зачета)
			
(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.1