В  
(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,
в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы, фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

просит вернуть по следующим реквизитам:  
(указывается номер банковского счета; р/с;
наименование банка; корреспондентский счет банка)

излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду, уплаченную

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, 
уплатившего плату, либо инициалы, фамилия физического лица,
уплатившего плату за негативное воздействие на окружающую среду)
по платежным документам  
(указываются номер, дата)
и исчисленную 1  	,
(указывается документ, в котором отражено исчисление суммы платы за негативное воздействие на окружающую среду)
в связи с  

(указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие на окружающую среду)
в размере		рублей		копеек.	
	(размер денежных средств, подлежащих возврату)				
Перечень прилагаемых документов 2: 1)  	;
(указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2)
	.

(подпись руководителя юридического лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо подпись физического лица)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
М.П.3