“		”		20		г.1	
АКТ
проведения контроля за исчислением
платы за негативное воздействие на окружающую среду №		

Акт составлен за период с	“		”		20		г.	по “		”		20		г.	

(наименование территориального органа Росприроднадзора)
Акт составлен  
(фамилия, и. о., должность работника территориального органа Росприроднадзора)
в отношении  
(указывается полное и сокращенное наименование юридического лица (обособленного подразделения юридического лица) либо инициалы, фамилия физического лица)
Адрес  
(указывается адрес государственной регистрации юридического лица (места нахождения
обособленного подразделения юридического лица) либо места жительства физического лица)
Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

“		”		2016 г.2	
Перечень документов 3:
1)  
(наименования, реквизиты)
2)  

Сведения о мероприятиях контроля 4

При проведении контроля установлено:
№ п/п	Наименование видов платы за негативное воздействие на окружающую среду (с указанием кода бюджетной классификации)	Выявленные недостатки и нарушения 5	
1	2	3	
			
Выводы по результатам проведенного контроля:

Предложения по устранению выявленных недостатков и нарушений, проведению мероприятий по их устранению 6:

(выводы и предложения, направленные на устранение выявленных недостатков, нарушений)

Документ составлен на		листах с приложениями на		листах.	

Исполнитель				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование территориального органа Росприроднадзора)
					
		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.