Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 20.01.2017 № ММВ-7-8/20@
Код по КНД 1120101
Справка №		
об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов
Налогоплательщик (плательщик сбора, плательщик страховых взносов налоговый агент)

(наименование организации, Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя,
физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)
ИНН		КПП		
Адрес (место нахождения/место жительства)  

по состоянию на	“		”		20		г.	
(дата)

(имеет или не имеет)2
неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

(наименование, код налогового органа)
Приложение: на		листах.3	

Руководитель
(заместитель руководителя)
налогового органа		4 (		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)1		
М.П.
Приложение
к справке №		
Неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по данным следующих налоговых органов:
1.		;1	
	(код налогового органа)		

2.		;	
	(код налогового органа)		

...

№ 2		.	
	(код налогового органа)