Приложение № 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.01.2017 № 10
Форма 4
Место штампа территориального
органа страховщика
Решение
о приостановлении проведения выездной проверки страхователя по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
от		№		
	(дата)			
В соответствии со статьей 4.7 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» и на основании статьи 26.16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(Ф.И.О.)
РЕШИЛ:
Приостановить с  	проведение выездной проверки правильности
(дата)
произведенных расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика		,	
Код подчиненности		,	
ИНН		,	
КПП		,	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	
назначенной в соответствии с решением

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(Ф.И.О.)
от		№		
	(дата)			
в связи с необходимостью  

(указывается основание (основания), предусмотренные пунктом 15 статьи 26.16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ)
					
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати территориального
органа страховщика
С решением о приостановлении проведения выездной проверки ознакомлен.

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя)
			
(подпись)		(дата)	
Место печати (при наличии)
страхователя