Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 25.01.2017 № 10
Форма 2
Место штампа территориального
органа страховщика
АКТ
камеральной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
	№		
(дата)			

(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)

(наименование территориального органа страховщика)
провел(а) камеральную проверку правильности расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица)
Регистрационный номер в территориальном органе страховщика		
Код подчиненности		
ИНН		
КПП		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		
Камеральная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», ст. 26.15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными нормативными правовыми актами по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
1. Общие положения
1.1. Проверка проведена с		по		
1.2. Настоящая проверка проведена на основе расчета (уточненного расчета) по страховым взносам (далее – расчет), сведений о расходах на выплату страхового обеспечения, содержащихся в расчете, представленном страхователем в налоговый орган, в связи с обращением страхователя за выделением средств (ненужное зачеркнуть)

за период с		по		и следующих документов	

(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень конкретных документов)

1.3 . Проверка проведена с учетом результатов камеральной проверки по расходованию средств  страхователя

(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
по результатам которой на момент составления данного акта не приняты к зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований законодательных и иных нормативных

правовых актов за		20		г., в сумме		рублей,	

по акту камеральной проверки от		. №		.	
	(дата)				
2. Настоящей проверкой установлено:

(указываются конкретные нарушения, за исключением нарушений, выявленных камеральной проверкой,

результаты которой отражены в п. 1.3 данного акта)
страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, либо не подтверждённые документами в

установленном порядке, в сумме		рублей.	
3. По результатам настоящей проверки
с учетом решения по акту камеральной проверки от		№		предлагается:	

3.1 , . Возместить страхователю сумму		рублей.	
3.2 6. Отказать в выделении средств на возмещение (осуществление) расходов,

произведенных страхователем на выплату страхового обеспечения в сумме		рублей.	
3.3 . Не принимать к зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по обязательному социальному

страхованию, в сумме		рублей,	
в том числе:
					рублей.	
			г.		рублей.	
			г.		рублей.	
(месяц и год, в котором произведены
расходы, не принятые к зачету)
Приложение: на		листах.	
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в

(наименование территориального органа страховщика)
по адресу  

письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные в установленном порядке копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого акта считается шестой день с даты отправления заказного письма.
Подпись должностного лица
территориального органа страховщика, проводившего проверку		Подпись руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного представителя)	
			
(должность, наименование территориального органа страховщика)		(должность, наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)	

(подпись)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Экземпляр настоящего акта с		приложениями на		листах получил.	
	(кол-во приложений)				

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения) или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
			
(подпись)		(дата)	

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется .
Направить настоящий акт по почте.
			
(подпись лица, проводившего камеральную проверку)		(дата)	
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен страхователю, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.8