Приложение № 1
к форме акта государственного
карантинного фитосанитарного
контроля (надзора)
Результаты государственного карантинного фитосанитарного контроля
(надзора) в отношении подкарантинной продукции и транспортного средства
В результате проведения мероприятия по контролю (надзору) в отношении подкарантинной продукции и транспортного средства  	,
(наименование подкарантинной продукции,
	,
транспортное средство и его государственный регистрационный знак)
поступивших из  	,
(название страны, наименование субъекта Российской Федерации)
происхождением  	,
(название страны, наименование субъекта Российской Федерации)
в сопровождении фитосанитарного/карантинного сертификата  	,
(номер документа, дата выдачи)
выданного  	,
(наименование государственного органа, выдавшего документ)
отправителем которых является  	,

(наименование и место нахождения юридического лица, Ф.И.О. и место жительства физического лица)
в адрес получателя  	,
(наименование и место нахождения юридического лица, Ф.И.О. и место жительства физического лица)
установлено  	.
(карантинное фитосанитарное состояние подкарантинной продукции, транспортного средства)
Сведения о карантинном фитосанитарном обеззараживании  	.
(номер акта обеззараживания (при наличии)
Для экспертизы подкарантинной продукции отобраны пробы (образцы) согласно прилагаемой таблице.
Пробы (образцы) после проведения экспертизы  	.
(возвращены, уничтожены, оставлены на хранение)
Предписываются следующие карантинные фитосанитарные мероприятия:
	.
(условия транспортировки, использования, хранения, необходимость обеззараживания, очистки, иные мероприятия)
Должностное лицо Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному
надзору (территориального органа)		М.П.		
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
С результатами ознакомлен:
владелец (уполномоченный
представитель владельца)
подкарантинной продукции
(транспортного средства)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

Таблица к приложению № 1 формы акта государственного карантинного фитосанитарного контроля (надзора)
№
п/п	Наименование подкарантинной продукции	Номер фитосанитарного сертификата/
карантинного сертификата	Количество подкарантинной продукции
(в соответствующих единицах измерения)	Отобранные пробы (образцы)	
				количество	единицы измерения	

Должностное лицо Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному
надзору (территориального органа)		М.П.		
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Ознакомлен:
владелец (уполномоченный
представитель владельца)
подкарантинной продукции
(транспортного средства)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)