Утверждена
приказом Минсельхоза России
от 23 января 2017 г. № 20
Форма
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ
(РОССЕЛЬХОЗНАДЗОР)

(наименование территориального органа, выдавшего документ)
АКТ
государственного карантинного фитосанитарного контроля (надзора)
от		№		
	(дата оформления)			
Мной, должностным лицом Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору (территориального органа),  	,
(должность, Ф.И.О.)
на основании  
(реквизиты, наименование нормативных правовых актов в сфере карантина растений)
проведено мероприятие по контролю (надзору) в отношении:  

	,
(наименование подкарантинной продукции, подкарантинного объекта)
оформлен акт в присутствии владельца (уполномоченного представителя владельца) подкарантинной продукции, подкарантинного объекта  
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
	.

Результаты государственного карантинного фитосанитарного контроля (надзора) в отношении подкарантинной продукции и транспортного средства приведены в  приложении № 1 к настоящему акту.
Результаты государственного карантинного фитосанитарного контроля (надзора) в отношении подкарантинного объекта приведены в приложении № 2 к настоящему акту.
Должностное лицо Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному
надзору (территориального органа)		М.П.		
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил:
владелец (уполномоченный
представитель владельца)
подкарантинной продукции,
подкарантинного объекта				
	(подпись)		(Ф.И.О.)