Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 декабря 2016 г. № 1034н
Форма
Отчет
об исполнении условий предоставления субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации
на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
Условия предоставления субсидии	Вид и реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации	
Наличие утвержденного нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации порядка формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации		
Наличие утвержденного нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (далее – перечень)		
Наличие утвержденного нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации порядка финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе гражданам Российской Федерации, проживающим на территориях иных субъектов Российской Федерации, если субъект Российской Федерации обязуется оказывать за счет средств, источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, высокотехнологичную медицинскую помощь гражданам Российской Федерации, проживающим на территориях иных субъектов Российской Федерации		
Наличие в бюджете субъекта Российской Федерации бюджетных ассигнований на исполнение расходного обязательства этого субъекта Российской Федерации, возникающего при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в медицинских организациях, включенных в перечень, софинансирование которого осуществляется из федерального бюджета, и порядка определения объемов указанных ассигнований		

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О., контактный телефон)	

“		”		20		г.