Приложение №22
к приказу МНС России
от 27.11.98  № ГБ-3-12/309
(в ред. Приказа МНС РФ от 24.12.1999 № АП-3-12/412)
Форма №12-2-3
В  
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица о снятии с учета в налоговом органе по месту жительства
1 . Сведения о заявителе
1.1. ИНН													

1.2. Фамилия		

1.3. Имя		1.4. Отчество		

1.5. Пол:  муж.		жен.		(нужное отметить знаком “V”)	

1.6. Дата рождения		
	(число, месяц, год)	

1.7. Место рождения		
	(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)	

1.8. Вид документа, удостоверяющего личность		

1.9. Серия		1.10. Номер		

1.11. Кем и когда выдан		

1.12. Гражданство		
	(название государства, лицо без гражданства)	
1.13. Адрес места жительства в Российской Федерации:
а) почтовый индекс							
б) республика (край, область, округ)		
в) район		
г) город		
д) населенный пункт		
	(село,  поселок  и  т.п.)	
е) проспект, улица, переулок		
ж) дом		з) корпус		и) квартира		
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранца или лица без гражданства; для гражданина России, представившего удостоверяющий личность документ, отличный от паспорта):
а) вид документа		
б) серия		в) номер		
г) кем и когда выдан		
1.15.  Дата регистрации по указанному месту жительства		
	(число, месяц, год)	
2. Прошу снять с учета в связи с*):
2.1. прекращением деятельности в качестве индивидуального предпринимателя	
(частного нотариуса, частного детектива, частного охранника)	……………………...			

2.2. изменением места жительства	…………………………………………………………….			
				
2.2.1. дата снятия с регистрационного учета по указанному месту	
жительства		
	(число, месяц, год)	
		
2.2.2. адрес нового места жительства								
		
2.2.3. вид документа, подтверждающего указанные в пунктах 2.2.1.	
и 2.2.2. сведения,		
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ		ДАТА		
			(число, месяц, год)	
Отметка о снятии с учета в налоговом органе	
1. Снятие с учета осуществил			
	( Ф.И.О. инспектора )		
Дата снятия с учета					
	(число, месяц, год)		(подпись инспектора)		
2. В связи с изменением места жительства налогоплательщика Свидетельство о постановке на учет	
(Серия		Номер		Дата выдачи		)	
					(число, месяц, год)		
принял			
	(Ф.И.О. инспектора)		
Дата приема Свидетельства					
	(число, месяц, год)		(подпись инспектора)		
*) Нужный пункт отметить знаком “V”