Приложение № 5
к приказу ФНС России
от 14.02.2017 № ММВ-7-8/182@
Форма по КНД 1165167

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП 1, адрес;
Ф.И.О.2 индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)
«		»		20		г.	
РЕШЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ (ВОЗВРАТЕ) СУММЫ НАЛОГА (СБОРА, СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПЕНЕЙ, ШТРАФА)
№		
Налоговым органом принято решение об отказе в зачете (возврате)3 налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа) налогоплательщику (плательщику сборов, плательщику страховых взносов, налоговому агенту)

(полное наименование организации (ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков), ИНН/КПП 1, адрес;

Ф.И.О.2 индивидуального предпринимателя, физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем, ИНН, адрес)
по заявлению от	«		»		20		г. №				
	(дата заявления)		(номер заявления)		(наименование налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)	

и налоговый период (расчетный период), за который излишне уплачена (взыскана) сумма налога (сбора, страховых взносов, пеней, штрафа)
на сумму  	руб.
(цифрами и прописью)
Причина отказа:

Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование налогового органа)
			(		)	
(классный чин)		(подпись)		(Ф.И.О.2)		

Исполнитель		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.2)		

Телефон			«		»		20		г.