Приложение 1. Анкета негосударственного пенсионного фонда

Приложение 1

к Заявке на участие в конкурсном

отборе негосударственного

пенсионного фонда

Анкета негосударственного пенсионного фонда

1

Регистрационный номер, присвоенный Банком России

2

Дата присвоения Банком России регистрационного номера

3

Полное фирменное наименование на русском языке

4

Сокращенное фирменное наименование на русском языке

5

Адрес в соответствии с уставом

6

Почтовый адрес

7

Номера телефонов, факсов

7.1

Номер телефона руководителя негосударственного пенсионного фонда с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии)

7.2

Номер телефона контактного лица с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии)

8

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", адреса электронной почты

9

Основной государственный регистрационный номер

10

Дата присвоения основного государственного регистрационного номера

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Способ создания (учреждение или реорганизация)

13

Сведения об учредителях с указанием доли каждого из них (для российских юридических лиц - полное наименование, адрес, основной государственный регистрационный номер;

для иностранных юридических лиц - полное наименование, место учреждения;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии))

14

Размер уставного капитала, тыс. руб.

15

Сведения об уменьшении или об увеличении уставного капитала

16

Сведения (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, дата назначения (избрания)):

о членах совета директоров (наблюдательного совета);

единоличном исполнительном органе;

членах коллегиального исполнительного органа;

главном бухгалтере;

контролере (руководителе службы внутреннего контроля)

17

Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

18

Дата предоставления лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию

19

Сведения о том, что негосударственный пенсионный фонд находится в процессе реорганизации

20

Сведения о том, что негосударственный пенсионный фонд не находится в процессе ликвидации

21

Сведения об обособленных подразделениях негосударственного пенсионного фонда:

1. Наименование и адрес обособленного подразделения в соответствии с уставом негосударственного пенсионного фонда;

2. Почтовый адрес

(Наименование должности

уполномоченного лица,

подписавшего анкету,

фамилия, имя, отчество,

подпись,

дата подписания,

М.П.)