Приложение 5
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года № 574-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте»
Сведения об обязательном страховании,
представляемые страховщиком при прекращении договора
обязательного страхования
1.	Наименование страхователя:  

2.	Количество заключенных договоров страхования и сроки их действия:  

3.	Номер, дата и срок действия последнего договора страхования:  

4.	Страховая сумма по действующему (последнему) договору страхования:

5.	Страховой тариф по действующему (последнему) договору страхования:

6.	Страховые случаи, наступившие в период действия последнего договора страхования (даты, характер, особенности расследования, даты обращения потерпевших к страховщику и другие сведения):  

7.	Требования потерпевших по наступившим ранее страховым случаям, выплаты по которым не осуществлены:  

8.	Количество и размер урегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям:  

9.	Количество рассматриваемых и неурегулированных требований потерпевших по наступившим страховым случаям и размер требований:  

М.П. (при наличии)	Страховщик
			
(личная подпись)		(инициалы, фамилия)