Приложение 3
к Положению Банка России
от 28 декабря 2016 года № 574-П
«О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте»
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца опасного объекта за причинение вреда
в результате аварии на опасном объекте
(для гидротехнического сооружения)
от «		»		20		г.	
I.	Сведения о страхователе (владельце опасного производственного объекта)
1.	Страхователь  
(полное наименование юридического лица или инициалы,
фамилия индивидуального предпринимателя)
			
(дата рождения индивидуального
предпринимателя)		(ИНН юридического лица или
индивидуального предпринимателя)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)		(серия)		(номер)	
2.	Адрес (место нахождения) страхователя  

(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	

3.	Руководитель страхователя – юридического лица  
(инициалы, фамилия, должность)

4.	Реквизиты	ИНН		ОКПО		ОКВЭД		
	КПП		ОГРН			
	Расчетный счет
	Корреспондентский счет
	
	Банк		БИК		
5.	Контактная информация лица, ответственного за страхование	Инициалы, фамилия
	
	адрес электронной
почты
	номер контактного телефона
	
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным
законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте» на срок

с «		»		20		г. по «		»		20		г.	

Страховая премия уплачивается:	единовременно		

в рассрочку 2 платежами		

в рассрочку 4 платежами		
II.	Сведения о гидротехническом сооружении
1.	Владелец:		Владельцем является страхователь	

		Владельцем является (являются) иное лицо (иные лица) (указать)	
Владелец 1  
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
			
(дата рождения индивидуального
предпринимателя)		(ИНН юридического лица или
индивидуального предпринимателя)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)		(серия)		(номер)	
Адрес (место нахождения) владельца:
					
(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	

Владелец 2  
(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия
индивидуального предпринимателя)
			
(дата рождения индивидуального
предпринимателя)		(ИНН юридического лица или
индивидуального предпринимателя)	

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность индивидуального предпринимателя)		(серия)		(номер)	
Адрес (место нахождения) владельца:
					
(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	

наименование гидротехнического сооружения		
назначение гидротехнического сооружения		
вид гидротехнического сооружения		
тип гидротехнического сооружения		
класс гидротехнического сооружения		
идентификационный код гидротехнического сооружения (в соответствии с выпиской из Российского регистра гидротехнических сооружений)		
Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее – декларация):
	да		нет	

Дата утверждения декларации		
Регистрационный номер декларации		
Срок действия декларации
(при его установлении)		
Наименование организации, разработавшей декларацию		
2.	отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших, жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на гидротехническом сооружении
	более 3000 человек		от 151 до 300 человек		иное		
					(указать)	
	от 1501 до 3000 человек		от 76 до 150 человек			
						
	от 301 до 1500 человек		от 11 до 75 человек			
3.	Дата регистрации гидротехнического сооружения
«		»		20		г.	
4.	Адрес (место нахождения) гидротехнического сооружения
					
(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	

(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)	

III.	Статистика убытков, заявленные (предполагаемые) претензии
1.	Аварии или инциденты на гидротехническом сооружении за последние 5 лет
Дата аварии (инцидента)	Дата страхового случая	Описание	Причина	Сведения о документе, содержащем данные об аварии (инциденте)	Размер причиненного ущерба третьим лицам, включая работников страхователя	Размер страховой выплаты	

2.	Существуют ли претензии (иски, требования) к страхователю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли страхователю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии по заявленному страхованию:
		да		нет	
При ответе «да» приведите подробности  

3.	Сведения о предыдущем страховом полисе обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
					
(серия)		(номер)		(наименование страховщика)	
4.	Дополнительные сведения  

Приложения к заявлению:
№	наименование документа	отметка о наличии (да или нет)	

			
Страхователь подтверждает, что все сообщенные в настоящем заявлении сведения являются полными и достоверными и что все существенные факты и обстоятельства, известные страхователю, изложены в настоящем заявлении. Страхователь обязуется представить страховщику любую другую разумно затребованную последним информацию, а также сообщать страховщику обо всех изменениях обстоятельств, указанных в настоящем заявлении, в период действия договора обязательного страхования. Страхователь согласен с тем, что настоящее заявление совместно с любой другой представленной им информацией составляет неотъемлемую часть страхового полиса обязательного страхования, заключенного в отношении указанных в настоящем заявлении имущественных интересов. Указанные сведения относятся к существенным обстоятельствам, влияющим на степень риска.
Страхователь выражает согласие на обработку страховщиком персональных данных, указанных в заявлении и иных документах, используемых страховщиком для их обработки в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных и с целью исполнения страховщиком условий договора обязательного страхования и требований, установленных законодательством Российской Федерации, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по договору страхования, осуществления страховой выплаты, администрирования договора, в статистических целях и в целях проведения анализа.
Страховщик имеет право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными страхователя (в том числе с данными специальной категории): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также их передачу участникам, определенным законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.
Страхователь		(		)	
	(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.	
(дата заполнения заявления)
5.	Страховая премия (заполняется страховщиком)
Наименование гидротехнического сооружения	Код вида гидротехнического сооружения	Страховая сумма	Базовая ставка	Коэффициенты 1 страховых тарифов	Страховой тариф	Страховая премия	
				К1	К2			

Выдан страховой полис обязательного страхования				
	(серия)		(номер)	
Особые отметки  

Страховщик				
(представитель страховщика)	(личная подпись)		(инициалы, фамилия
уполномоченного лица)	
Адрес (место нахождения)  

БИК		

ИНН		

КПП		

ОКПО		

«		»		20		г.