II. Сведения об опасном производственном объекте

1. Владелец: Владельцем является страхователь

Владельцем является (являются) иное лицо (иные

лица) (указать)

Владелец 1 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

___________ _____________________________________________________ _________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _________ _______ __________ _________________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

___________ _____________________________________________________ _________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _________ _______ __________ _________________________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Наименование опасного производственного объекта ____________________

___________________________________________________________________________

3. Если обязательная разработка декларации промышленной безопасности

(далее - декларация) предусматривается:

3.1. укажите следующие сведения:

3.2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

опасном производственном объекте

более 3000 человек от 151 до 300 человек иное __________

(указать)

от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек

от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек

4. Если обязательная разработка декларации не предусматривается, то

отметьте знаком (V), к какой из указанных категорий относится опасный

производственный объект:

4.1. шахты угольной промышленности

4.2. опасный производственный объект химической,

нефтехимической и нефтеперерабатывающей

промышленности, спецхимии

4.3. сети газопотребления и газоснабжения

(газораспределения), в том числе межпоселковые

4.4. иные опасные производственные объекты

5. Данные о регистрации опасного производственного объекта:

6. Адрес (место нахождения) опасного производственного объекта:

__________ __________________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ __________________________________ ______ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________

7. Признаки опасности опасного производственного объекта (числовые

обозначения в соответствии с картой учета опасного производственного

объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при

наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный

производственный объект, подготовленным для регистрации опасных

производственных объектов в государственном реестре опасных

производственных объектов в соответствии с законодательством Российской

Федерации о промышленной безопасности) ____________________________________

___________________________________________________________________________

8. Класс опасности опасного производственного объекта (числовое

обозначение в соответствии с картой учета опасного производственного

объекта в государственном реестре опасных производственных объектов (при

наличии) или документом, содержащим сведения, характеризующие опасный

производственный объект, подготовленным для регистрации опасных

производственных объектов в государственном реестре опасных

производственных объектов в соответствии с законодательством Российской

Федерации о промышленной безопасности) ____________________________________

9. Численность наибольшей работающей смены опасного производственного

объекта (не заполняется для опасного производственного объекта, обладающего

только одним признаком опасности - использование стационарно установленных

грузоподъемных механизмов, эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог,

фуникулеров) ______________________________________________________________