II. Сведения о гидротехническом сооружении

1. Владелец: Владельцем является страхователь

Владельцем является (являются) иное лицо (иные

лица) (указать)

Владелец 1 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________ ___________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

____________ _______________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _______________ _______ _______________ ______________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Владелец 2 ____________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или инициалы, фамилия

индивидуального предпринимателя)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения индивидуального (ИНН юридического лица или

предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________ _________ ____________

(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)

лица либо документ, удостоверяющий личность

индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения) владельца:

____________ ________________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

______________________ _____________________ _______ __________ ___________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие декларации безопасности гидротехнического сооружения (далее -

декларация):

да нет

2. отметьте знаком (V) максимально возможное количество потерпевших,

жизни или здоровью которых может быть причинен вред в результате аварии на

гидротехническом сооружении

более 3000 человек от 151 до 300 человек иное ___________

(указать)

от 1501 до 3000 человек от 76 до 150 человек

от 301 до 1500 человек от 11 до 75 человек

3. Дата регистрации гидротехнического сооружения "__" _________ 20__ г.

4. Адрес (место нахождения) гидротехнического сооружения

____________ ________________________________________________ _____________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

______________________ _________________________________ _______ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус)

___________________________________________________________________________