Приложение № 2
к Положению о медали
«За заслуги в развитии топливно-
энергетического комплекса»
ФОРМА
представления к награждению
Представление
на  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(занимаемая должность, место работы (службы)
представляемого(ую) к награждению медалью
«За заслуги в развитии топливно-энергетического комплекса»
II степени
Число, месяц, год рождения  

Стаж работы (службы) в сфере ТЭК		лет; в данной организации (органе)		лет	
Судимость  
(снята/погашена/отсутствует)
Действующее дисциплинарное взыскание  
(наличие/отсутствие)
Награжден(а) ведомственными наградами:

(наименование награды с указанием реквизитов документа о награждении)
Конкретные особые достижения (заслуги) работника в сфере ТЭК с момента последнего награждения:

Руководитель организации (органа)  
(подпись)
М.П.