Приложение
к приказу МВД России от 08.02.2017 № 49
ФОРМА
заявления о выплате участнику Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом,
и (или) членам его семьи компенсации расходов на переезд
к будущему месту проживания
Руководителю (начальнику)  

(наименование территориального органа
МВД России на региональном уровне)

(фамилия, имя, отчество 1 (полностью) лица,
подающего заявление)
являющегося  

(статус лица, подающего заявление: участник
Государственной программы; член семьи участника Государственной программы; законный представитель участника Государственной программы; законный представитель члена семьи участника Государственной программы; уполномоченный представитель)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов
на переезд к будущему месту проживания
Регистрационный №		от «		»		20		г.	
Прошу компенсировать следующие расходы на переезд к будущему месту
проживания 2:
уплату консульского сбора и сбора в счет возмещения фактических расходов, 
связанных с оформлением визы и приемом заявления о выдаче разрешения
на временное проживание, в размере  

	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
оплату проезда в размере  

	рублей;
(сумма цифрами и прописью)
оплату провоза личного имущества в размере  

	рублей.
(сумма цифрами и прописью)
В целях получения  компенсации расходов на переезд о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания 1 и намеренных получить компенсацию расходов на переезд, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество 2 (полностью)  

1.2. Число, месяц, год рождения  

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность  

серия		№		когда и кем выдан		

1.4. С	«		»		20		г. состою на учете по месту пребывания/	
зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:  

Примечание: при подаче заявления о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания 3 членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы, уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6(1) Правил выплаты участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, компенсации расходов на переезд к будущему месту проживания, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 10 марта 2007 г. № 150 4, подпункты 1.3 и 1.4 не заполняются.
2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить компенсацию расходов на переезд:
№ № п/п	Фамилия, имя, отчество 1
(полностью)	Число, месяц,
год рождения	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность
(серия, номер,
когда и кем выдан)	Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса	
1	2	3	4	5	6	

						
3. Свидетельство участника Государственной программы №  

когда и кем выдано  

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации  

Расчетный счет  

Корреспондентский счет  

БИК  

ИНН  

№ счета  

5. Сведения о документах, подтверждающих обстоятельства, препятствующие участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД России на региональном уровне лично и (или) подтверждающих полномочия лица на представление интересов участника Государственной программы либо члена семьи участника Государственной программы:

(заполняется при обращении с заявлением о выплате компенсации расходов на переезд законным представителем участника Государственной программы, уполномоченным представителем в соответствии с пунктом 6 Правил либо законным представителем члена семьи участника Государственной программы в соответствии с пунктом 6(1) Правил).
6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы, уполномоченном представителе участника Государственной программы, законном представителе члена семьи участника Государственной программы:
6.1. Фамилия, имя, отчество 1 (полностью)  

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность,  

серия		№		когда и кем выдан		

«		»		20		г.			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется в присутствии уполномоченного сотрудника территориального органа МВД России на региональном уровне, принимающего заявление)	

Заявление принято к рассмотрению	«		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного сотрудника территориального органа МВД России на региональном уровне, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)