Приложение
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
от 13.02.2017 № 40
Решение
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного
(расчетного) периода или статуса страхователя
от		№		
В соответствии с пунктом 12 статьи 26.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)

(наименование территориального органа страховщика)

(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
на основании заявления страхователя, поступившего  	,
(число, месяц, год)
и акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам * от		№		
	(дата подписания акта)			
произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса страхователя

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Регистрационный номер страхователя			
Код подчиненности			
ИНН			
КПП			
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		:	
1) Реквизиты платежного документа (поручения)
Наименование документа		№		Дата		Статус страхователя		

Наименование
(Ф.И.О. страхователя)		ИНН страхователя		КПП страхователя		
Дата списания денежных
средств со счета страхователя		ИНН получателя		КПП получателя		

КБК **		ОКТМО		Основание платежа		

Отчетный (расчетный) период		Тип платежа		Дата зачисления денежных средств на счет Федерального казначейства		
2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения)***
ИНН страхователя		КПП страхователя		Статус страхователя		

КБК **		Основание платежа		Отчетный (расчетный) период		

Тип платежа		
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
			
(подпись)		(расшифровка)	
Место печати
территориального органа страховщика
“		”		20		г.