Приложение № 15
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от		20		г.		Министерство промышленности и	
№				торговли Российской Федерации	
Китайгородский проезд, д. 7,
г. Москва, 109074
Заявление
о прекращении деятельности лицензии

(полное, (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по

(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона
«О лицензировании отдельных видов деятельности»)
за №		, предоставленной		«		»		г.	
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
«О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением
о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  	.

Местонахождение заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты  

ОГРН		,		
			данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	

ИНН		,		
			данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	
Должность руководителя
			
(должность, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П. (при наличии)