Приложение № 1
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от		20		г.		Министерство промышленности и	
№				торговли Российской Федерации	
Китайгородский проезд, д. 7,
г. Москва, 109074
Заявление
о предоставлении лицензии

(полное, и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание, хранение, реализацию и утилизацию боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), взрывчатых материалов промышленного назначения, пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применение взрывчатых материалов промышленного назначения, пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом.
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением
о лицензировании соответствующего вида деятельности)
Местонахождение заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты  

ОГРН		,		
			данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	

ИНН		,		
			данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	
В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии
(отметить нужное):
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;	
	документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.	
Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

Ф.И.О., контактные телефоны
Должность руководителя
			
(должность, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
(при наличии)