Приложение № 2
к Методическим рекомендациям
(Штамп территориального
органа Росавиации)
Данное согласование/отказ в согласовании строительства (реконструкции,

(ненужное зачеркнуть)
размещения) объекта относится к вопросам размещения и работы радиотехнического оборудования аэродрома, безопасности полётов воздушных судов и не является согласованием, учитывающим вопросы возможных негативных воздействий оборудования аэродрома и полётов воздушных судов на здоровье граждан и деятельность юридических лиц.
Согласование/Отказ в согласовании
(нужное оставить)
строительства (реконструкции, размещения) объекта
	,
(наименование и/или предназначение объекта)

расположенного  
(адрес, место расположения объекта относительно КТА аэродрома или другого ориентира)

	,

по обращению  
(наименование заявителя, реквизиты заявки на согласование строительства)

I. Характеристики объекта:
1. Количество этажей (при наличии)  

2. Высота объекта относительно уровня земли  

3. Абсолютная/относительная отметка наивысшей точки объекта
	/		
4. Геодезические координаты объекта:
в системе координат ПЗ-90.02  

в системе координат WGS-84 (при наличии)  

5. Данные об источниках радио- и электромагнитных излучений (при наличии):

тип источника		, частота передачи		,	

мощность передатчика		, азимут излучения		,	

класс излучения		, поляризация		, координаты	

антенны		, и высота подвеса антенны		,	
наличие разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

6. Характеристики линии электропередачи (при согласовании строительства высоковольтных линий, маршрутов электрического транспорта и т.д.):
трасса прохождения линии, маршрута  

	,

количество опор		, высота опор		, напряжение линии	

электропередачи		.	
II. Вывод по результатам рассмотрения заявки на согласование строительства:
1. Безопасность полётов с учётом построенного (реконструированного,
установленного) объекта обеспечивается/не обеспечивается
(ненужное зачеркнуть)
2. Строительство объекта не влияет/влияет на работу систем посадки, средств 
радиолокации и радионавигации.
(ненужное зачеркнуть, указать средства при наличии влияния строящегося объекта на их работу)
3. Строительство объекта согласовывается/не согласовывается
(ненужное зачеркнуть)
III. Максимально допустимые согласованные характеристики объекта:

(заполняется при согласовании строительства; указывается ссылка на раздел I настоящего документа либо

указываются другие характеристики объекта, а также ограничения при их наличии)

IV. Причины отказа в согласовании строительства:

(заполняется при отказе в согласовании строительства)

Руководитель  
(наименование территориального органа Росавиации)
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	Дата