Приложение
к Правилам предоставления пространственных данных и материалов, содержащихся в государственных фондах пространственных данных, в том числе правилам подачи заявления о предоставлении указанных пространственных данных и материалов, включая форму такого заявления и состав прилагаемых к нему документов
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 11.07.2020 № 1037, от 17.08.2022 № 1430,
от 01.03.2024 № 255)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении пространственных данных и материалов,
содержащихся в государственных фондах
пространственных данных
1. Запрос о предоставлении пространственных данных и материалов из государственного фонда пространственных данных 1	2. Заполняется специалистом
фондодержателя	
		
	2.1. Регистрационный №			
		
			2.2. Количество листов заявления			
	полное наименование фондодержателя (обособленного подразделения)			
			2.3. Количество прилагаемых	
			документов		/листов в них			
				
			2.4. Подпись			
				
			2.5. Дата	«		»				г.	
		
3.	Прошу предоставить пространственные данные и материалы из федерального, ведомственного, регионального фонда пространственных данных 2	
		геодезические пространственные данные и материалы:	

			
		картографические пространственные данные и материалы:	

			
		материалы и данные дистанционного зондирования Земли:	

			
		другие пространственные данные и материалы:	

			
		перечень идентификационных данных пространственных данных 
и материалов 3:	

			
		условия использования пространственных данных и материалов, 
не являющихся объектами авторского права, или материалов, являющихся объектами авторского права:	

			
		срок использования пространственных данных и материалов 4:	

			
	
4.	Форма предоставления пространственных данных и материалов:5	
		на бумажном носителе/		в электронном виде	
		в количестве		экз.			

5.	Способ получения пространственных данных и материалов:	
		в фондодержателе (обособленном подразделении), при личном обращении 6	
			
		почтовым отправлением по адресу:	
			
		посредством электронной почты по адресу:	
			
		размещение на официальном сайте с направлением ссылки на них посредством электронной почты по адресу:	
			
		размещение на федеральном (региональном) портале пространственных данных с направлением ссылки на них
посредством электронной почты по адресу:	
			
		с использованием веб-сервисов	
5(1).	Сведения о государственном или муниципальном задании, включая уникальный номер реестровой записи государственной (муниципальной) услуги (работы),
или государственном или муниципальном контракте, включая идентификационный код закупки 6-1	
6.	Сведения о заявителе (физическом лице):	
	фамилия, имя, отчество (при наличии)  	
		
	вид документа, удостоверяющего личность  	
	серия и номер документа, удостоверяющего личность  	
	кем выдан документ, удостоверяющий личность  	
	дата выдачи документа	«		»				г.	
		
	СНИЛС  	
	почтовый адрес:  	
		
	адрес электронной почты:  	
		
7.	Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти,
органе местного самоуправления):	
	полное наименование 7  	
		
	ОГРН 8  	ИНН 8  	
	дата государственной регистрации	«		»				г.	
		
	адрес места нахождения  	
	страна регистрации 9  	
	дата и номер регистрации	«		»				г.	

		
	телефон:  	
	почтовый адрес:  	
	адрес электронной почты:  	
8.	Сведения о представителе заявителя:	
	фамилия, имя, отчество (при наличии)  	
	вид документа, удостоверяющего личность  	
	серия и номер документа, удостоверяющего личность  	
	кем выдан документ, удостоверяющий личность  	
	дата выдачи документа, удостоверяющего личность:  	
	«		»				г.	
		
	СНИЛС  	
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя  	

	телефон:  	
	почтовый адрес:  	
	адрес электронной почты:  	
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:	

			

			
10.	Подпись  	
	Настоящим подтверждаю:
документы (копии документов), прилагаемые к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения;
свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления фондодержателем пространственных данных и материалов из государственного фонда пространственных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме;
согласие на присоединение к договору о предоставлении пространственных данных или материалов, не являющихся объектами авторского права, содержащихся в государственном фонде пространственных данных, за исключением случаев их предоставления публично-правовой компании, созданной в соответствии с Федеральным законом «О публично-правовой компании «Роскадастр», а также для выполнения задач в области обороны	
					
		(подпись заявителя)	М.П.	(инициалы, фамилия)	
	«		»				г.	

Примечания: 1. Заявление, представленное физическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени.
2. Заявление, представленное юридическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени, с указанием должности, а также оттиском печати (при наличии) организации.
3. Заявление, представляемое органом государственной власти, подписывается руководителем такого органа или его заместителем.
4. Заявление, представляемое органом местного самоуправления, подписывается руководителем, заместителем руководителя органа местного самоуправления, главой муниципального образования.
5. Заявление, представляемое органом государственной власти или органом местного самоуправления, заверяется:
оттиском печати (при наличии) органа, являющегося заявителем, – при представлении заявления в виде бумажного документа;
электронной подписью лица, представляющего заявление, сертификат которой содержит сведения о его должности, – если заявление представляется в виде электронного документа.
6. Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. При недостатке места на одном листе для размещения реквизитов заявление может оформляться на 2 и более листах. На каждом листе указывается его порядковый номер. Листы нумеруются арабскими цифрами по порядку в пределах всего документа. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
7. При заполнении реквизитов «3», «4» и «5» заявления напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак «V».