Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 31 января 2017 г. № 32н
(в ред. Приказа Минздрава России 
от 30.01.2019 № 30н)
Форма
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
Заявление о государственной регистрации
биомедицинского клеточного продукта
1	Наименование и местонахождение заявителя (организации, обладающей правами на результаты доклинических исследований биомедицинского клеточного продукта, клинических исследований биомедицинского клеточного продукта и (или) на технологию производства биомедицинского клеточного продукта, или уполномоченного ею другого юридического лица)		
2	Наименование биомедицинского клеточного продукта.
Торговое наименование биомедицинского клеточного продукта (если присвоено)		
3	Тип биомедицинского клеточного продукта (аутологичный, аллогенный, комбинированный)		
4	Наименование и местонахождение организации, на имя которой должно быть выдано регистрационное удостоверение на биомедицинский клеточный продукт (владелец регистрационного удостоверения на биомедицинский клеточный продукт)		
5	Наименование и адрес производителя биомедицинского клеточного продукта		
6	Фактические адреса мест производства биомедицинского клеточного продукта		
7	Кодовое обозначение клеточной линии (клеточных линий), входящей в состав биомедицинского клеточного продукта		
8	Наименования (международные непатентованные, или группировочные, или химические) лекарственных препаратов для медицинского применения, фармацевтических субстанций, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта, номера нормативных документаций		
9	Наименования медицинских изделий, входящих в состав биомедицинского клеточного продукта, наименование и номер нормативной документации		
Дата подачи заявления о государственной регистрации биомедицинского клеточного

продукта	«		»		20		г.	
Заявление о государственной регистрации биомедицинского клеточного продукта представил
					М.П.	
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)	(при наличии)