Приложение
к Порядку (п. 7)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ
от 09.10.2018 № 557)
Рекомендуемый образец
Угловой штамп 
воинской части		Начальнику
санаторно-курортной организации Министерства обороны
Российской Федерации	
			
ЗАЯВКА
на выделение путевки военнослужащему 
на медико-психологическую реабилитацию
На основании пункта 7 Порядка и мест проведения медико-психологической реабилитации военнослужащих, утвержденных приказом Министра обороны Российской Федерации от 27 января 2017 г. № 60 «О медико-психологической реабилитации военнослужащих», прошу выделить путевки военнослужащим на проведение медико-психологической реабилитации:
№ 
п/п	Воинское звание	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	Год рождения	Занимаемая должность	Дата прибытия в воинскую часть	Дата освидетельствования	Степень утомления	Продолжительность медико-психологической реабилитации
(суток)	

Копии заключений прилагаются.
Командир воинской части  	
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.