Приложение № 1
к Методическим рекомендациям для проведения эксперимента по маркировке контрольными (идентификационными) знаками и мониторингу за оборотом отдельных видов лекарственных препаратов для медицинского применения, находящихся в гражданском обороте на территории Российской Федерации
Форма заявления
на участие на добровольной основе в Эксперименте
иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих
представительства на территории Российской Федерации
Общие сведения об иностранном держателе РУ	
	Наименование иностранного юридического лица:		
	Сведения о регистрации иностранного юридического лица в стране регистрации (наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика или его аналог)		
	Наименование и цифровой код страны регистрации в соответствии с Общим классификатором стран мира		Адрес иностранного юридического лица в стране регистрации		
	фамилию, имя, отчество лица, ответственного за участие в Эксперименте, должность, контактная информация, e-mail		
Сведения о ЛП, предлагаемых для участия в Эксперименте по маркировке	
	Номер
регистрационного удостоверения	МНН	Торговое название	Торговое название
Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска	

Сведения о производственных площадках, на которых осуществляется выпуск готовой продукции, участвующей в Эксперименте	
	Адрес места осуществления деятельности	Сведения о производителе:
Наименование, Код постановки на учет в налоговые органы	Сведения о производственной линии (тип и марка оборудования, способ нанесения маркировки)	

Сведения об ввозе в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ участвующих в Эксперименте ЛП	
	Наименование продавца	Наименование импортера	Номер регистрационного удостоверения	Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска	

Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения
«		»		201		г.	
Заявление о государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения представил:
					М.П.	
(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)