Оборотная сторона

Командир (начальник) ______________________________________________________

(должность лица, имеющего право представлять

к награждению)

___________________________________________________________________________

(воинское (специальное) звание, подпись, инициалы и фамилия)

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

Приказом ________________________________________ от "__" _________ 20__ г.

награжден(а): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование ведомственной награды)