Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Угловой штамп

военной прокуратуры

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

при получении застрахованным лицом в период прохождения

военной службы тяжелого или легкого увечья

(ранения, травмы, контузии)

N ______ "__" _____________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий(ивший) военную службу в военной прокуратуре ___________________,

относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации,

"__" ____ 20__ г. получил ______________ увечье (ранение, травму, контузию)

(тяжелое или легкое)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(подробные обстоятельства

___________________________________________________________________________

и причины страхового события по материалам служебной проверки

___________________________________________________________________________

либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _____________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо военной прокуратуры

____________________________________

(должность, подпись, инициал

имени, фамилия)

М.П.