Приложение № 3
(к пп. 10, 12 Порядка)
Угловой штамп
военной прокуратуры
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)
№		«		»		20		г.	
	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу в военной прокуратуре  	,

относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации,
«		»		20		г. получил		увечье (ранение, травму, контузию)	
	(тяжелое или легкое)
при следующих обстоятельствах  
(подробные обстоятельства

и причины страхового события по материалам служебной проверки

либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)  
(фамилия, инициалы)
уголовное дело  
(возбуждалось или не возбуждалось)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы.
Должностное лицо военной прокуратуры
			
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)	
М.П.