Приказ Генпрокуратуры России от 03.02.2017 N 68 "Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих органов военной прокуратуры" (вместе с "Порядком организации обязательного государственного страхования жизни и...

Приложение N 1. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы

Приложение N 1

(к пп. 10, 12 Порядка)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военной прокуратуры

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица в период

прохождения военной службы

N ______ "__" _____________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу в военной прокуратуре _____________________,

относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации, погиб (умер)

"__" ________ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

___________________________________________________________________________

(окончательный диагноз в соответствии с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

___________________________________________________________________________

(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

___________________________________________________________________________

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

___________________________________________________________________________

вынесенными судебными решениями)

С военной службы уволен приказом ______ от "__" ___________ г. N _________.

По факту гибели (смерти) ___________________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

В личном деле (учетно-послужных документах) _______________________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо военной прокуратуры

____________________________________

(должность, подпись,

инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.

III. Контроль за работой по обязательному государственному страхованию военнослужащих Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов