Приложение N 4. Заявление о выплате страховой суммы

Руководителю ___________________________

(наименование страховщика

________________________________________

по обязательному государственному

страхованию)

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________,

проживающего по адресу: ________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность,

серия ________ N _______________________

выдан __________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон _____________________

Заявление

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному

государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через:

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от

получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,

причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным

правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя _______________________

Подпись ______________________________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

___________________________________________________________________________

должностного лица военной прокуратуры)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах) _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а) ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Должностное лицо военной прокуратуры

______________________________________________

(должность) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.