Приложение
к Указанию Банка России
от 1 февраля 2017 г. № 4277-У
«О форме предоставления информации о выплатах из средств компенсационного фонда (компенсационных фондов), об остатке средств на специальном банковском счете (специальных банковских счетах), а также о средствах компенсационного фонда саморегулируемой организации в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, размещенных во вкладах (депозитах) и в иных финансовых активах»

(наименование органа надзора за саморегулируемой организацией)

(адрес органа надзора за саморегулируемой организацией)
Выписка
о выплатах из средств компенсационного фонда (компенсационных фондов), об остатке средств на специальном банковском счете (специальных банковских счетах), а также о средствах компенсационного фонда саморегулируемой организации в области
инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта
объектов капитального строительства, размещенных во вкладах (депозитах) и в иных финансовых активах 
за период с		по		

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации в соответствии с Книгой государственной
регистрации кредитных организаций, адрес)
ИНН
										
КПП
									
БИК
									
Саморегулируемая организация  
(полное наименование саморегулируемой организации)
ИНН
										
КПП
									
№ специального банковского счета, открытого для размещения денежных средств компенсационного фонда  
(наименование компенсационного фонда)
																				
Цифровой код валюты специального счета в соответствии с Общероссийским классификатором валют
			
Раздел 1. Сведения о выплатах из средств компенсационного фонда саморегулируемой организации, о средствах компенсационного фонда саморегулируемой организации, размещенных во вкладах (депозитах) и в иных финансовых активах саморегулируемой организации 1
№ п/п	Дата совершения операции
(дд.мм.гг)	Реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по специальному банковскому счету 2	Реквизиты
банка плательщика/
банка получателя 2	Реквизиты
плательщика/получателя 2	Сумма операции по специальному банковскому счету	Назначение платежа 2	
		вид (шифр) операции 3	номер	дата	номер корреспондентского счета	наименование	БИК	наименование/
Ф.И.О.	ИНН/
КИО	КПП	номер банковского счета	по дебету 4	по кредиту 4		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
Раздел 2. Сведения об остатке средств на специальном банковском счете 5
Остаток по специальному банковскому счету на начало периода 6	Сумма по дебету специального банковского счета за период 7	Сумма по кредиту специального банковского счета за период 7	Остаток по специальному банковскому счету на конец периода 8	
1	2	3	4	

Должностное лицо, уполномоченное заверить выписку								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	

Исполнитель								
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)