1. Сведения о страхователе

┌───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│В отчетном периоде │В корректируемом периоде │

│ │ │

│ ....... ....... .............│ ....... ....... .............│

│Регистрационный . . . .-. . . .-. . . . . . .│Регистрационный . . . .-. . . .-. . . . . . .│

│номер в ПФР ....... ....... .............│номер в ПФР ....... ....... .............│

│ │ │

│ ......................... │ ......................... │

│ИНН . . . . . . . . . . . . . │ИНН . . . . . . . . . . . . . │

│ ......................... │ ......................... │

│ │ │

│ ................... │ ................... │

│КПП . . . . . . . . . . │КПП . . . . . . . . . . │

│ ................... │ ................... │

└───────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘

Наименование (краткое) ________________