Приложение № 9
к Порядку изменения срока уплаты налога, сбора, страховых взносов, а также пени и штрафа налоговыми органами, утвержденному приказом ФНС России
от 16.12.2016 № ММВ-7-8/683@
(рекомендуемый образец)
В управление ФНС России
по субъекту Российской Федерации,
(межрегиональную инспекцию ФНС России
по крупнейшим налогоплательщикам)
№		от		20		г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о поручительстве (залоге)
В связи с предстоящим рассмотрением  
(указать уполномоченный орган)
вопроса о предоставлении отсрочки (рассрочки, инвестиционного налогового кредита) по уплате федеральных налогов и сборов (региональных и (или) местных налогов, сбору), страховых взносов, пеней, штрафов 2

(ИНН/КПП, полное наименование организации – заинтересованного лица, адрес места нахождения

или Ф.И.О. физического лица, ИНН (при наличии), адрес места жительства)

просим рассмотреть вопрос о заключении договора поручительства (залога) между

(ИНН/КПП, полное наименование организации – поручителя (залогодателя),

адрес места нахождения или Ф.И.О.3 физического лица, ИНН (при наличии),

адрес места жительства)
и  
(управление ФНС России по субъекту Российской Федерации,
межрегиональная инспекция ФНС России по крупнейшим налогоплательщикам)
на сумму  	рублей.

Все условия и обязанности заинтересованного лица, предусматриваемые в решениях уполномоченного органа о предоставлении отсрочки (рассрочки, инвестиционного налогового кредита)2 по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов заявителю известны и не оспариваются.
К заявлению прилагаются документы, подтверждающие финансовое состояние поручителя (залогодателя), основные характеристики и стоимость предмета залога.

(Ф.И.О.3, должность руководителя организации, подпись
(Ф.И.О.3 физического лица, подпись), дата)