Приложение № 1
к Порядку изменения срока уплаты налога, сбора, страховых взносов, а также пени и штрафа налоговыми органами, утвержденному приказом ФНС России
от 16.12.2016 № ММВ-7-8/683@
(рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении  
(указать нужную форму изменения срока уплаты налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа)

(ИНН/КПП, полное наименование организации,

адрес места нахождения или Ф.И.О. физического лица,

ИНН (при наличии), адрес места жительства)

прошу изменить срок уплаты  
(наименование налога, сбора, страховых взносов, пени, штрафа)
	в сумме		рублей на срок		
по основанию и на условиях, предусмотренных подпунктом  

пункта		статьи		Налогового кодекса	
Российской Федерации, и обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с главой 9 Налогового кодекса Российской Федерации.
			
(подпись руководителя организации (физического лица)		(дата)