Приложение № 1
к регламенту уведомления государственными гражданскими служащими Минэнерго России представителя нанимателя о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(образец)
Министру энергетики
Российской Федерации
(заместителю Министра энергетики
Российской Федерации)

(фамилия, инициалы)
от  
(наименование должности, структурного подразделения, фамилия, инициалы)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г.
№ 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”
я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
замещающий(ая) должность государственной гражданской службы  

	,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения)
намерен(а) выполнять с	“		”		20		г.	по “		”		20		г. иную оплачиваемую	
работу:  
(указать характер выполняемой работы)
на основании  	,
(трудового договора, гражданско-правового договора)
заключаемого с  
(полное наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица), с которой (которым) будет заключен договор
о выполнении иной оплачиваемой работы)
Работа заключается в  
(наименование должности, основные обязанности (содержание обязательств),
тематика выполняемой работы и т.д.)

Работа будет выполняться в:
(отметить нужное, подчеркнуть нужное)
	рабочие дни (понедельник, вторник, среда, четверг, пятница) с		:		по		:		;	

	нерабочие дни (суббота, воскресенье) с		:		по		:		.	
Иные сведения  	.
(по желанию гражданского служащего)
Полагаю, что выполнение мною иной оплачиваемой работы не повлечет возникновение конфликта интересов.
“		”		20		г.				
							(подпись)		(расшифровка подписи)	
“ОЗНАКОМЛЕН”
Руководитель
структурного подразделения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Отметка о регистрации уведомления
“		”		20		г. №		

(подпись, должность, фамилия, инициалы лица, зарегистрировавшего уведомление)