Приложение № 1
к приказу Министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 18 января 2017 г. № 30/9н
Форма
Угловой штамп
медицинской организации
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья гражданина,
проходящего альтернативную гражданскую службу
№		/		

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
находился по направлению военного комиссара  

(наименование субъекта Российской Федерации)
от	“		”		20		г. №		на медицинском обследовании	
в амбулаторных/стационарных условиях (ненужное зачеркнуть) в

(наименование медицинской организации)

с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
Жалобы:  

Анамнез:  

Оборотная сторона формы
Данные объективного исследования:  

Результаты диагностических исследований:  

Диагноз:  

Руководитель (главный врач, заведующий)
медицинской организации
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделением
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший медицинское обследование
	
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинской организации: