Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов (пункт 15)
Форма
	В		
(регистрационный номер)		(указать наименование уполномоченного на выдачу	

(дата регистрации)		специального разрешения органа)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит  
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель
транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства	
		
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым

проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*
на срок действия с		по		
Местонахождение заявителя  
(индекс, адрес местонахождения или адрес места жительства заявителя)

(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон		Факс		

ИНН		ОГРН		

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель  
(должность, Ф.И.О., подпись)
“		”		20		г.	

Приложение
к заявлению о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)
№
п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза	

		
2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя		
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя		
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки		
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда
в случае необходимости
можно сдать груз		
Места стоянок
(указать при необходимости)		
Места заправки топливом
(указать при необходимости)		
Руководитель  
(Ф.И.О., должность, подпись)
“		”		20		г.