Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

Приложение 5
к Положению о порядке лицензирования
различных видов профессиональной
деятельности на рынке ценных бумаг
ИНН:											
(На бланке организации-заявителя)
от “		”		200		г.  №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на замену лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг
(лицензии фондовой биржи)1
Кому  

Наименование организации на русском и английском языках:
полное  

сокращенное  

Место нахождения:  

Почтовый адрес  

Фактический адрес  

Номер телефона  

Номер факса  

Адрес электронной почты  

Настоящим уведомляю о намерении заменить лицензию профессионального участника рынка ценных бумаг (фондовой биржи) (указать номер и дату выдачи лицензии) в связи  
(указать конкретную причину замены лицензии: преобразование,

изменение наименования, места нахождения, иную причину)
Приложение:	1. Регистрационная форма.
2. Учредительные документы и иные документы, в которые внесены изменения.
Наименование должности
руководителя организации				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Печать организации

1 Указать нужное.