Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

Приложение 2
к Положению о порядке лицензирования
различных видов профессиональной
деятельности на рынке ценных бумаг
ИНН:											
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
1. Общие сведения об организации
1.1. Наименование организации на русском и английском языках:
полное  

сокращенное  

1.2. Место нахождения:  

Почтовый адрес  

Фактический адрес  

Дата государственной регистрации  

Регистрационный номер  

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО  

СООГУ (ОКОГУ)  

СОАТО (ОКАТО)  

ОКОНХ (ОКДП)  

КФС  

КОПФ  

Номер телефона  

Номер факса  

Адрес электронной почты  

1.3. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках), включая за рубежом:
полное наименование банка  

место нахождения банка  

корреспондентский счет  

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)  

номер счета  

1.4. Список филиалов и представительств организации, включая информацию об их адресах (местах нахождения)  

Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

1.5. а)1 Список лиц-резидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих 10 процентами и более долей в уставном (складочном) капитале организации (акций, паев, долей и т.п.). Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц – наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц – фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства), основное место работы  

б) Список лиц-нерезидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих акциями, паями, долями и т.п. в уставном (складочном) капитале организации. Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц – наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц – фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)  

в) Список лиц-участников (членов) для некоммерческой организации:
для юридических лиц:
наименование  

место нахождения  

почтовый адрес  

фактический адрес  

имущество, переданное некоммерческой организации  

наименование филиалов и представительств  

место нахождения филиалов и представительств  

для физических лиц:
фамилия, имя, отчество  

гражданство  

1.6. Список лиц, включая лиц – нерезидентов, в которых организации принадлежит 10 процентов и более долей в уставном (складочном) капитале(акций, паев, долей и т.п.). Список должен включать долю в уставном (складочном) капитале другого лица, принадлежащую организации (акций, паев, долей и т.п.), а также наименование и место нахождения указанных лиц, наименования и адреса филиалов и представительств  

__________________________
1 Подпункты “а” и “б” пункта 1.5 заполняются только при наличии среди совладельцев организации указанных в подпунктах лиц.

Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

1.7. На последнюю отчетную дату за квартал:
а) уставный капитал организации  		тыс. рублей;

б) собственный капитал организации  		тыс. рублей.

2. Виды лицензий, имеющиеся у организации
2.1. Необходимо указать все полученные организацией лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, а также осуществление иных лицензируемых видов деятельности (включая вид деятельности, на который получена лицензия, дату получения и номер лицензии, срок, на который была выдана лицензия, наименование лицензирующего органа)  

2.2. Находятся ли на рассмотрении Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, иных лицензирующих органов документы на получение организацией лицензий на осуществление профессиональных видов деятельности на рынке ценных бумаг, а также на осуществление иных лицензируемых видов деятельности (указать наименование лицензирующего органа, виды деятельности, на которые предполагается получение лицензий, дату подачи документов на лицензирование)  

2.3. В случае, если имелись факты приостановления действия или аннулирования таких лицензий, необходимо указать, кем, когда и за что была приостановлена или аннулирована лицензия

3. Руководители и штатные сотрудники организации
3.1. Члены совета директоров, биржевого совета или иного аналогичного органа управления организации с указанием его председателя.
По каждому из перечисленных лиц необходимо указать следующие данные:
а)	Фамилия, имя, отчество		
б)	Дата и место рождения		
в)	Гражданство		
г)	Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
д)	Образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность		
е)	Места работы с указанием наименования занимаемой должности за последние пять лет (кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах “ж” и “з”)		
ж)	Должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен		
з)	Занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения		
и)	Наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат)		

Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

3.2. Члены исполнительного органа организации (в случае, если исполнительный орган организации является коллегиальным), единоличный исполнительный орган (президент, директор), его заместители.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а)	Фамилия, имя, отчество		
б)	Дата и место рождения		
в)	Гражданство		
г)	Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
д)	Образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность		
е)	Места работы с указанием наименования занимаемой должности за последние пять лет (кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах “ж” и “з”)		
ж)	Должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен		
з)	Занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения		
и)	Наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат)		
3.3. Руководители подразделений и служб, обеспечивающих осуществление организацией профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, главный бухгалтер, контролер (руководитель службы внутреннего контроля), лицо, ответственное за ведение внутреннего учета и составление внутренней отчетности.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а)	Фамилия, имя, отчество		
б)	Дата и место рождения		
в)	Гражданство		
г)	Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
д)	Образование, когда и какие учебные заведе-ния окончил, квалификация, специальность		
е)	Места работы с указанием наименования занимаемой должности за последние пять лет (кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах “ж” и “з”)		
ж)	Должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен		
з)	Занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения		
и)	Наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат)		
Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

3.4. Общее количество сотрудников организации  		, из них количество сотрудников,

имеющих квалификационные аттестаты  		.

Перечислить сотрудников организации, имеющих квалификационные аттестаты и не перечисленных в пунктах 3.1, 3.2, 3.3, 4.3 настоящей регистрационной формы, с указанием их фамилии, имени, отчества, серии, срока действия, даты выдачи и наименования органа, выдавшего квалификационные аттестаты  

4. Информация о профессиональной деятельности организации
4.1. Дата начала профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг  		.

4.2. Указать членство в каком-либо объединении профессиональных участников рынка ценных бумаг, саморегулируемой организации.
4.3. Список лиц, уполномоченных совершать сделки и подписывать договоры при осуществлении профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, с указанием на то, является ли данная организация для них основным местом работы.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а)	Фамилия, имя, отчество		
б)	Дата и место рождения		
в)	Гражданство		
г)	Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
д)	Образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность		
е)	Места работы с указанием наименования занимаемой должности за последние пять лет (кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах “ж” и “з”)		
ж)	Должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен		
з)	Занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения		
и)	Наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат)		
4.4. Наименование и адрес аудиторской организации (аудитора), с которой заключен договор на проведение аудиторских проверок его деятельности:
место нахождения аудиторской организации (аудитора)  

почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)  

Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

фактический адрес аудиторской организации (аудитора)  

номер телефона (факса, телекса, адрес электронной почты)
номер, дата выдачи и срок действия лицензии аудиторской
организации (аудитора), орган, выдавший лицензию  

В случае отсутствия аудиторской организации (аудитора), с которой заключен договор, указать информацию об аудиторской организации (аудиторе), проводившей последнюю проверку.
Указать дату проведения последней аудиторской проверки  

4.5. Список организаторов торговли на рынке ценных бумаг, фондовых, товарных и валютных бирж, где организация принимает участие в торговле  

4.6. Имеется ли у организации действующая система внутреннего учета и внутренней отчетности для профессиональных участников, предполагающих осуществлять (осуществляющих) дилерскую и брокерскую деятельность, удовлетворяющая требованиям Временного положения об учетных регистрах и внутренней отчетности профессиональных участников рынка ценных бумаг, утвержденного Постановлением ФКЦБ России от 26 ноября 1996 года № 21.
5. Совладельцы (участники, акционеры, члены) организации
(заполняется организациями, предполагающими осуществлять или
осуществляющими деятельность по организации торговли на рынке
ценных бумаг, включая деятельность в качестве фондовой биржи)
5.1. Указывается полное наименование каждого совладельца (участника, акционера, члена) профессионального участника рынка ценных бумаг на дату составления заявления, информация о наличии у указанных лиц лицензии на право осуществления деятельности на рынке ценных бумаг, вид лицензии, номер и дата лицензии, наименование лицензирующего органа.
6. Иная информация о деятельности организации за последние 3 года 1.
6.1. Участвовала ли организация в качестве истца или ответчика в суде.
Если да – пояснить, где, когда, по какому делу, какое решение было принято судом.
6.2. Были ли случаи неисполнения организацией решений суда.
6.3. Подавались ли иски в суд о признании организации несостоятельной (банкротом) или о ее принудительной ликвидации.
6.4. Отказывали ли организации в приеме в члены объединения юридических лиц (ассоциаций, союзов), исключалась ли она из членов объединения юридических лиц (ассоциаций, союзов).
6.5. Применялись ли по отношению к организации меры дисциплинарного воздействия со стороны организаторов торговли на рынке ценных бумаг, саморегулируемых организаций или иных объединений профессиональных участников рынка ценных бумаг.
Если да – пояснить, где, когда, по какому делу, какое решение было принято.
Наименование должности 
руководителя организации				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Печать организации
__________________________
1 При представлении в лицензирующий орган новой регистрационной формы в соответствии с пунктом 2.14 настоящего Положения указываются только те данные, которые изменились с даты составления предшествующей регистрационной формы.