Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

Приложение 1
к Положению о порядке лицензирования
различных видов профессиональной
деятельности на рынке ценных бумаг
ИНН:											
(На бланке организации-заявителя)
от “		”		200		г. №		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (продление)1 лицензии профессионального участника рынка
ценных бумаг (лицензия фондовой биржи)2
Кому  

Наименование организации на русском и английском языках:
полное  

сокращенное  

Место нахождения  

Почтовый адрес  

Фактический адрес  

Номер телефона  

Номер факса  

Адрес электронной почты  

1. Настоящим уведомляю о намерении пройти процедуру лицензирования на выдачу (продление) лицензии (указать вид лицензии – профессионального участника рынка ценных бумаг или фондовой биржи)  

2. На основании лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг
2.1. Осуществляются следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 – 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)  

________________________
1 Указать нужное.
2 Указать нужное.

Стр. Х/У
“Х” – номер текущей страницы документа /
“У” – количество страниц в документе – всего
ИНН:											

2.2. Предполагается осуществлять следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 – 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)  

2.3. Не предполагается осуществлять следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 – 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)  

3. Прошу выдать лицензию на срок, установленный нормативными актами Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг.
4. Обязуюсь:
представлять всю информацию и документы, необходимые для получения лицензии, в лицензирующий орган – Федеральную комиссию по рынку ценных бумаг в установленные сроки;
соблюдать требования законодательства Российской Федерации о ценных бумагах и нормативных актов Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, регулирующих соответствующие виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг;
не препятствовать проведению Федеральной комиссией по рынку ценных бумаг или иным лицензирующим органом проверок деятельности, осуществляемой организацией на рынке ценных бумаг.
5. Подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и регистрационной форме.
Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность лица, заполнившего настоящее заявление

Наименование должности 
руководителя организации				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
Печать организации