УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
от 19.12.2016 № 317
Форма заявления об участии в процедуре выбора обязательного
общедоступного телеканала субъекта Российской Федерации
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление
об участии в процедуре выбора обязательного общедоступного
телеканала субъекта Российской Федерации
1. Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется распространение обязательного общедоступного телеканала

2. Заявитель

(наименование юридического лица)
3.	ИНН
										
КПП
									
ОГРН
													
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(индекс)
Телефон		, факс (при наличии)		
Адрес электронной почты (при наличии)  

5. Наименование распространяемого телеканала, серия, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации средства массовой информации

6. Сведения о выданных лицензиях на телевизионное вещание (номер лицензии, дата выдачи, вид лицензии - универсальная или вещание в определенной среде вещания)

7. Объем национальной продукции средства массовой информации в эфире телеканала, в процентах

8. Численность населения субъекта Российской Федерации, проживающего на территории распространения телеканала, в процентах

9. Сведения, подтверждающие вещание телеканала на территории проживания не менее 50% населения субъекта Российской Федерации
Лицензия на вещание
(номер и дата выдачи)	Численность населения
на территории вещания
в соответствии с лицензией	
		
10. Документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с Правилами выбора обязательного общедоступного телеканала субъекта Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16 ноября 2016 г. № 1205 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 47, ст. 6678).

(подпись заявителя)		(Ф.И.О. полностью)