Утверждена
приказом Минсельхоза России
от 26 декабря 2016 г. № 587
Форма
Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, выполнившего работы по карантинному
фитосанитарному обеззараживанию

адрес, телефон, электронная почта (при наличии)

номер и дата выдачи лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Акт карантинного фитосанитарного обеззараживания *
№		
(код субъекта Российской Федерации/порядковый номер акта)
Заказчик  

Наименование подкарантинного объекта/подкарантинной продукции  

Адрес места проведения работ  

Вид работ  

I – для подкарантинных объектов
Объем подкарантинного объекта  

Пестицид		Концентрация		
	Температура внутри объекта/
Экспозиция, часов		окружающей среды, °C		
Время/дата начала обеззараживания:	Время/дата окончания обеззараживания:
	ч.		мин.	“		”				г.		ч.		мин.	“		”				г.	
Время/дата начала дегазации/проветривания:	Время/дата окончания дегазации/проветривания:
	ч.		мин.	“		”				г.		ч.		мин.	“		”				г.	

Использование объекта обеззараживания возможно с		ч.		мин.	“		”				г.	

описание условий доступа на объект

II – для подкарантинной продукции
Отправитель  

Получатель  

Адрес направления уведомления  

Место проведения работ  

Объект обеззараживания  

Количество обеззараженной продукции  

Транспортное средство  

Пункт назначения  

Метод обеззараживания  

Пестицид		Концентрация		

Экспозиция, часов		Температура продукции, °C		
Время/дата начала обеззараживания:	Время/дата окончания обеззараживания:
	ч.		мин.	“		”				г.		ч.		мин.	“		”				г.	
Время/дата начала дегазации/проветривания:	Время/дата окончания дегазации/проветривания:
	ч.		мин.	“		”				г.		ч.		мин.	“		”				г.	

Использование подкарантинной продукции возможно с		ч.		мин.	“		”				г.	
Дополнительная информация  

Примечание  

Отметки из пункта назначения продукции о качестве выполненных работ  

Руководитель юридического лица
или индивидуальный предприниматель	Заказчик	

	/				/		
подпись		Ф.И.О.		подпись		Ф.И.О.	

М.П. (при наличии)	М.П. (при наличии)