Приложение № 6
к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
№  

“		”		20		г.	
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о предоставлении информации о зарегистрированных в Реестре ОПО в форме выписки
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Фирменное наименование  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Основание для получения выписки  

Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты