Приложение № 5
к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
№  

“		”		20		г.	
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов
Заявитель
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование  

Фирменное наименование  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Прошу переоформить (выдать дубликат) свидетельство (свидетельства) о регистрации
в государственном реестре опасных производственных объектов, выданное (выданного)

(наименование территориального органа Ростехнадзора)

(наименование опасного производственного объекта)
в связи с  
(исправление допущенных технических ошибок и (или) опечаток)
			“		”		20		г.	
(подпись руководителя заявителя)		(Ф.И.О.)								
М.П.