Приложение № 4
к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
Сведения, характеризующие ОПО
1. ОПО
1.1. Полное наименование ОПО		
1.2. Место нахождения (адрес) ОПО		
1.3. Код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований – места нахождения ОПО (ОКТМО)		
2. Признаки опасности ОПО и их числовые обозначения
(отметить в правом поле знаком “V” признаки ОПО)
2.1. Получение, использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение опасных веществ, предусмотренных пунктом 1 приложения 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ в количествах, указанных в приложении 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
2.2. Использование оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:		
а) пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии)		
б) воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия		
в) иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля		
2.3. Использование стационарно установленных грузоподъемных механизмов (за исключением лифтов, подъемных платформ для инвалидов), эскалаторов в метрополитенах, канатных дорог, фуникулеров		
2.4. Получение, транспортирование, использование расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава 500 килограммов и более		
2.5. Ведение горных работ (за исключением добычи общераспространенных полезных ископаемых и разработки россыпных месторождений полезных ископаемых, осуществляемых открытым способом без применения взрывных работ), работ по обогащению полезных ископаемых		
2.6. Осуществление хранения или переработки растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться, возгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также осуществление хранения зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию		
3. Класс ОПО и его числовое обозначение
(отметить в правом поле знаком “V” один из классов опасности, установленный в соответствии с приложением 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ
3.1. ОПО чрезвычайно высокой опасности	I класс	
		
3.2. ОПО высокой опасности	II класс	
		
3.3. ОПО средней опасности	III класс	
		
3.4. ОПО низкой опасности	IV класс	
		
4. Классификация ОПО:
(отметить в правом поле знаком “V”)
4.1. ОПО бурения и добычи нефти, газа и газового конденсата, указанные в пункте 3 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.2. ОПО газораспределительных станций, сетей газораспределения и сетей газопотребления, предусмотренные пунктом 4 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.3. ОПО, предусмотренные пунктом 5 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.4. ОПО, предусмотренные пунктом 6 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.5. ОПО, предусмотренные пунктом 7 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.6. ОПО, предусмотренные пунктом 8 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.7. ОПО, предусмотренные пунктом 9 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
4.8. Наличие факторов, предусмотренных пунктом 11 приложения 2 к Федеральному закону
№ 116-ФЗ		
на землях особо охраняемых природных территорий		
на континентальном шельфе Российской Федерации		
во внутренних морских водах, территориальном море или прилежащей зоне Российской Федерации		
на искусственном земельном участке, созданном на водном объекте, находящемся в федеральной собственности		
5. Виды деятельности, на осуществление которых требуется получение лицензии для эксплуатации ОПО
(отметить в правом поле знаком “V” лицензируемые виды деятельности)
5.1. Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II
и III классов опасности		
5.2. Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения		
6. Заявитель
6.1. Полное наименование заявителя		
6.2. Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)		
6.3. Должность руководителя		
6.4. Ф.И.О. руководителя		
6.5. Подпись руководителя		
6.6. Дата подписания руководителем		
М.П.
7. Реквизиты ОПО и территориального органа Ростехнадзора
7.1. Регистрационный номер		
7.2. Дата регистрации		
7.3. Дата перерегистрации		
7.4. Полное наименование территориального органа Ростехнадзора		
7.5. Должность уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
7.6. Ф.И.О. уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
7.7. Подпись уполномоченного лица территориального органа Ростехнадзора		
7.8. Дата подписания уполномоченным лицом территориального органа Ростехнадзора		
М.П.
8. Сведения о составе ОПО
№
п/п	Наименование площадки, участка, цеха, здания, сооружения, входящих в состав ОПО 1	Краткая характеристика опасности 2	Наименование, тип, марка, модель
(при наличии), регистрационный
или учетный №
(для подъемных сооружений и оборудования, работающего под давлением, подлежащего учету в регистрирующем органе), заводской №
(в случае наличия) технического устройства, наименование опасного вещества, взрывоопасные пылевоздушные смеси 3	Проектные (эксплуатационные) характеристики 4, дата изготовления, дата ввода в эксплуатацию	Числовое обозначение признака опасности 5	

Примечания
Сведения, характеризующие ОПО, оформляются заявителем в виде документа для каждого ОПО, который содержит сведения о наименовании заявителя, признаках опасности и классе опасности ОПО.
Сведения, характеризующие ОПО, заполняются на основании анализа документов, приведенных в пункте 8 Требований, результатов проведенной идентификации и иных документов.
В разделе 1 “ОПО” и разделе 6 “Заявитель”:
В графе 1.1 “Полное наименование объекта” вносится его полное наименование, при этом в скобках указывается цифровое обозначение раздела (подраздела) отраслевой принадлежности (вида деятельности), присвоенное объекту при идентификации ОПО заявителем в соответствии с установленными требованиями присвоения наименований ОПО при регистрации в Реестре, место нахождения юридического лица (административно-территориальная единица, населенный пункт, улица, номер дома (корпуса, строения)), соответствующий ему почтовый индекс согласно учредительным документам, для индивидуального предпринимателя – адрес на основании записи в паспорте.
В графе 1.2 “Место нахождения (адрес) ОПО” соответственно указывается адрес фактического места нахождения объекта (код субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владения), номер корпуса (строения), номер квартиры (офиса).
При регистрации ОПО, на которых применяются технические устройства, место работы которых может меняться (например, передвижные котельные установки, самоходные грузоподъемные механизмы), в сведениях, характеризующих ОПО, в качестве места нахождения ОПО указывается адрес места нахождения заявителя (адрес места нахождения юридического лица либо адрес места жительства индивидуального предпринимателя на основании записи в паспорте).
В графе 1.3 “Код территории места нахождения ОПО по ОКТМО” указывается код общероссийского классификатора территорий, на территории которого расположен ОПО.
В разделе 2 “Признаки опасности объекта и их числовые обозначения” и разделе 3 “Класс опасности объекта и его числовое обозначение” в соответствующей правой ячейке отмечаются знаком “V” признаки опасности ОПО и его класс.
В графах 2.1 - 2.6 должны быть отмечены все выявленные при идентификации признаки опасности, то есть это может быть как один признак опасности (если у объекта нет других признаков), так и несколько признаков, например, в случае наличия на объекте опасных веществ и оборудования, работающего под избыточным давлением, грузоподъемных механизмов.
При наличии признака опасности с кодовым обозначением 2.2 знак “V” необходимо поставить в соответствующей ячейке.
В графах 3.1 - 3.4 отмечается только один класс опасности ОПО согласно требованиям приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ (ОПО может быть присвоен только один класс опасности).
В пунктах 4.1 - 4.8 ставится отметка в случае отнесения ОПО к объектам, указанным соответственно в пунктах 1 - 9 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ.
В пункте 4.10 ставится отметка при наличии факторов, предусмотренных пунктом 11 приложения 2 к Федеральному закону № 116-ФЗ (в правом поле знаком “V” делается отметка напротив соответствующего фактора(ов)).
В пунктах 5.1 - 5.2 сведений отмечаются виды деятельности, на осуществление которых необходимо получение лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании, или виды деятельности, на осуществление которых у заявителя имеются действующие лицензии в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании.
При регистрации ОПО, сведения о которых отнесены к государственной тайне, в сведениях могут быть не заполнены поля, где указываются адрес заявителя и место эксплуатации ОПО.
Сведения, содержащиеся в разделе 6 “Заявитель”, подтверждают полноту и достоверность информации, указанной в разделах 1 - 5, и заверяются подписью руководителя юридического лица – заявителя (индивидуального предпринимателя) и печатью (в случае, если имеется).