Приложение № 3
к Административному регламенту по предоставлению государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. № 494
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Сведения о заявителе:
1.1	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя в случае, если имеется		
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)		
1.3	Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)		
1.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.5	Код причины постановки на учет (КПП)		
1.6	Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)		
1.7	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)		
1.8	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
1.9	Почтовый адрес		
	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
	Телефон/факс		
1.10	Сведения о правах владения ОПО		
1.11	Способ получения государственной услуги:		
	лично		
	почтовым отправлением		
	в форме электронного документа		
2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком “V”)
Код регистрационного действия	Регистрационное действие		
2.1	Зарегистрировать ОПО в Реестре		
2.2	Исключить ОПО из Реестра в связи с:	
2.2.1	ликвидацией или выводом из эксплуатации ОПО		
2.2.2	утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ		
2.2.3	предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов		
2.3	Внести в Реестр ОПО изменения в связи с:	
2.3.1	изменением состава ОПО		
2.3.2	изменением адреса места нахождения ОПО		
2.3.3	изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре		
2.3.4	изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации		
3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре)
№
п/п	3.1. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений	3.2. Причина вносимых изменений	3.3. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) с учетом вносимых изменений	
				
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
					“		”		20		г.	
(наименование должности руководителя заявителя)		(Ф.И.О.)		(подпись)				М.П.				

Примечания
В разделе 1 “Сведения о заявителе” заполняется правая соответствующая ячейка.
В пункте 1.1 “Полное наименование юридического лица, в том числе его организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя” указывается полное наименование юридического лица, в том числе его организационно-правовая форма или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
В пункте 1.2 “Сокращенное наименование юридического лица” указывается сокращенное наименование организации.
В пункте 1.3 “Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)” указываются место нахождения юридического лица (административно-территориальная единица, населенный пункт, улица, номер дома (корпуса, строения)), соответствующий ему почтовый индекс согласно учредительным документам, для индивидуального предпринимателя – адрес на основании записи в паспорте.
В пункте 1.4 “Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)” указывается идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный в установленном порядке при постановке на налоговый учет в налоговом органе.
В пункте 1.5 “Код причины постановки на учет (КПП)” указывается код причины постановки на учет в налоговом органе, присваиваемый налоговым органом.
В пункте 1.6 “ОКВЭД” указывается код вида экономической деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности.
В пункте 1.7 “Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)” указывается основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется).
В пункте 1.8 “Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя” указываются серия, номер, кем и когда выдан документ.
В пункте 1.9 “Почтовый адрес/электронный адрес/телефон/факс” указываются почтовый адрес организации, адрес электронной почты организации, контактный номер телефона организации, номер факса организации.
В пункте 1.10 “Сведения о правах владения ОПО” указывается вид права на ОПО (право собственности, аренда, хозяйственное ведение и т.д.).
В пункте 1.11 “Способ получения государственной услуги (лично, почтовым отправлением, в форме электронного документа)” заполняется необходимая правая ячейка знаком “V”.
В разделе 2 “Прошу” заполняется правая соответствующая ячейка.
В пунктах 2.1 - 2.3.4 в правом поле необходимо отметить знаком “V” код вида регистрационного действия в отношении ОПО при предоставлении государственной услуги.
Раздел 3 “Изменения сведений о заявителе” заполняется соответствующая ячейка.
В пункте 4.1 “Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений” указываются ранее зарегистрированные в Реестре сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иные сведения, указанные заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений.
В пункте 3.2 “Причина вносимых изменений” указывается причина вносимых изменений (в связи с изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, содержащихся в Реестре, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре; изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации).
В пункте 3.3 “Сведения о заявителе, собственнике ОПО и/или иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) с учетом вносимых изменений” указываются сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иные сведения, подлежащие внесению в Реестр, с учетом вносимых изменений.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждает подпись руководителя организации, которая заверяется печатью организации. Полностью указываются должность руководителя, фамилия, имя, отчество, и проставляется дата подписания заявления.
Заявление на бумажном носителе представляется только в виде утвержденной машиноориентированной формы, заполненной от руки либо распечатанной на принтере.
Не допускается:
исправление ошибок с помощью корректирующего или иного аналогичного средства;
двусторонняя печать заявления на бумажном носителе;
скрепление листов заявления, приводящее к порче бумажного носителя.