Приложение N 5. Заявление (Рекомендуемый образец)

Начальнику ____________________________

(наименование

_______________________________________

территориального органа безопасности)

_______________________________________

(воинское звание, фамилия и инициалы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 14 статьи 15 Федерального закона от 27 мая

1998 г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" прошу рассмотреть вопрос о

выплате мне _______________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина, уволенного

с военной службы)

и членам моей семьи _______________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

членов семьи гражданина, уволенного с военной службы, даты рождения детей)

денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по

адресу: ___________________________________________________________________

Договор найма (поднайма) жилого помещения заключил ____________________

(дата)

Я и члены моей семьи включены в список военнослужащих (граждан),

нуждающихся в жилых помещениях, ________________

(дата)

Уволен с военной службы (исключен из списков личного состава органа

безопасности) ________________

(дата)

Фактический размер оплаты за жилое помещение составляет _______________

рублей в месяц.

Об изменении состава семьи, учитываемого при расчете денежной

компенсации, получении денежной компенсации членами семьи в других

федеральных органах исполнительной власти или федеральных государственных

органах, а также изменении фактических затрат за наем (поднаем) жилого

помещения обязуюсь сообщить в течение пяти дней.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

__________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

__ ______________ ____ г.